С начала XX века вплоть до конца 30-х годов стандартной операцией считалась надвлагалищная ампутация матки (НАМ), то есть такое удаление части матки, когда остаётся её, как правило больная, часть - культя шейки матки. Сейчас на Западе практически отказались от этой операции. В США НАМ не применяют вообще, да и в Европе НАМ применяется нечасто. Почему? Вкратце, причины следующие. Если не удаляется измененная шейка матки, то в последующем имеется риск развития рака культи шейки матки (РКШМ), хотя это и не главная причина отказа от НАМ. По данным Hannoun-Levi, число больных РКШМ составляет до 6,6% пациенток с раком шейки матки (это очень много!). Риск РКШМ в 5-10 раз выше, чем в культе влагалища, особенно у женщин старше 50 лет.  К гипотетическим преимуществам НАМ иногда относят: сохранение поддерживающего связочного аппарата матки (я его восстанавливаю при экстирпации и это лучше, чем оставить больные связки при НАМ), меньшая частота  нарушений мочеиспускания (неправда) и сексуальной функции (неправда, шейка - не эрогенная зона).

В США и Великобритании в последние годы наблюдается тенденция к исключительному использованию тотальной гистерэктомии – полному удалению матки.  Основной причиной для отказа от НАМ  явилась высокая частота РКШМ (5-7%). При этом большинство НАМ производилось по поводу доброкачественной патологии, вроде бы без изменений шейки. Ранее полагали, что риск развития РКШМ может быть снижен профилактической коагуляцией шеечного канала. E. Alvarez-Rodas показал, что после такой обработки, у 11,5% пациенток был выявлен предрак - дисплазия. Примечательно, что во всех наблюдениях до операции НАМ шейка матки была признана здоровой.

Было доказано, что уничтожение слизистой цервикального канала путем электрокоагуляции, а также с помощью специальных инструментов (CISH), не дает гарантии полного уничтожения эпителия и не исключает возможности развития рака после операции.

Самый главный недостаток НАМ, о ктором не говорят защитники этой операции, - развитие в культе шейки нераковой патологии, требующей хирургического лечения и резко снижающей качество жизни. У 74% больных после НАМ показанием к повторной операции явился хронический цервицит, у 23,5% - эндометриоз, у 9% - гиперплазии, у 9% - лейкоплакия, у 3% - полип цервикального канала, у 2% - миома, у 2% – дисплазия. У 70 % пациенток после НАМ патология в оставленной культе шейки сочеталась. Интересно, что больные к хирургу, выполнившему НАМ, не идут. Идут в нашу клинику. Как правило, "адвокаты" этой операции длительно пациенток после неё не наблюдают и об осложнениях не знают. Потом заявляют, что, дескать, у них хорошие результаты. В одной их клиник кафедры, давно-давно, я потребовал, чтобы всех больных, в том числе после НАМ, осматривал оперирующий хирург через 6 месяцев и год после операции. Через 2 года в этой клинике доля НАМ стремилась к нулю.

Ещё одна причина рекламы НАМ - простота операции. Одной из причин отказа от тотальной лапароскопической гистерэктомии считается техническая сложность операции. Это операция не для рядового хирурга-гинеколога. Так, van Evert et al. отметили ранние осложнения у 3% больных, подвергшихся НАМ и у 12% пациенток, перенесших тотальную лапароскопическую гистерэктомию.

Думаю, место для НАМ в современной хирургии есть. Полагаю, что эта операция возможна у совсем молодых, ВПЧ-отрицательных, при условии абсолютно здоровой шейки в стационаре одного дня. Во всех остальных случаях операция неоправдана.

 

 

Вот такой тяжеленный спаечный процесс после "открытой" операции надвлагалищной ампутации матки.