Проблемы и споры о современном лечении рака яичников можно было бы описать формулой  Temkin SM (2016)

То есть, как раньше у нас говаривали, «лучше меньше,  да лучше». С одной стороны в последнее время вновь и вновь поднимается вопрос о расширении объёмов оперативного лечения рака яичников вплоть до полного удаления всех поражённых тканей и органов так, чтобы размер остаточной опухоли не превышал 1 см, включая спленэктомию, резекцию кишки и печени, полную или частичную перитонеумэктомию, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию и пр.  С другой стороны обсуждаются преимущества лапароскопического доступа, включающие: минимальную инвазивность, оптическое увеличение,  детальную визуализацию, легкость обеспечения полного гемостаза и низкую кровопотерю, низкую частоту осложнений, возможность выполнения симультанных операций и коррекции интраоперационных осложнений, быструю реабилитацию, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, отличный косметический результат, низкую вероятность развития спаечного процесса. Также не вызывает сомнений положительная роль лапароскопии при подозрении на злокачественный процесс: ревизия всех органов брюшной полости при оптическом увеличении лапароскопа, забор жидкости для цитологического исследования из разных участков и пространств, биопсия участков, подозрительных на наличие злокачественного роста, адекватное стадирование, прецизионное оперирование (Высоцкий М.М., 2006), возможности радикальных операций (Матвеев Н.Л, Высоцкий М.М., 2014). Однако ключевым пунктом всех дискуссий об уместности той или иной тактики являются возможные ограничения и дискуссионные вопросы лапароскопического доступа и место неоадъювантной химиотерапии, полностью изменившей картину схемы лечения рака яичников особенно с введением в практику таргетных препаратов. Итак, общепризнанными проблемами при применении лапароскопического доступа в лечении опухолей яичников являются:

- «неожиданные онкологические находки», то есть обнаружение рака во время операции по поводу «кисты яичника (0,12%),

- влияние карбоксиперитонеума на имплантацию раковых клеток,

- техническая выполнимость операции (неадекватная циторедукция),

- абластичность операции (разрыв капсулы, spillage?),

- метастазы в точках введения троакаров при больших размерах опухоли (> 10 см),

- малоизученные отдалённые результаты,

- профилактика стимуляции опухолевого роста   в условиях карбоксиперитонеума.

Детальное рассмотрение всех вышеперечисленных проблем выходит за рамки небольшой публикации, поэтому попробуем вкратце рассмотреть некоторые указанные проблемы и способы их решения. В настоящее время предлагаются следующие подходы для решения проблемы распространения опухоли во время лапароскопии:

- подогрев и увлажнение СО2,

- снижение уровня внутрибрюшного давления,

- минимизация инструментальных манипуляций с опухолью,

- применение безгазовой лапароскопии (?),

- модификация газового состава смеси для пневмоперитонеума,

- надежная фиксация троакаров в передней брюшной стенке,

- минимизация инструментальных манипуляций с опухолью,

- извлечение препаратов из брюшной полости с использованием контейнеров,

- ушивание троакарных ран (всех слоев брюшной стенки),

- обработка троакарных ран и инструментария различными агентами (повидон-йод, химиопрепараты)

- иссечение троакарных ран,

- применение пластиковых троакаров.

Проблемы доказательности выбора доступа. Яркой демонстрацией малодоказательности обсуждения ущербности того или иного доступа является ряд работ, в которых анализируется исход лечения при заведомо адекватном объёме операции, выполненной лапаротомным доступ и заведомо неадекватным лапароскопическим!  А ведь такими работами грешили известные онкологические учреждения. Необходимо большее число работ, подробно анализирующих ошибки выбора хирургической тактики при лапароскопическом доступе и неадекватном объёме операции. Мультицентровые исследования, сравнивающие результаты лечения при условии адекватного стадирования и объёма операции в зависимости от доступа (лапароскопия-лапаротомия), имеются пока в незначительном количестве и указывают на преимущества лапароскопии или, в ряде работ, робот-ассистированных операций, у избранных категорий пациенток с раком яичников. К сожалению, ощущается явный недостаток рекомендаций, основанных не на личных предпочтениях авторов и собственных ощущениях.

   С другой стороны в литературе наметилась тенденция выполнения радикальных и сверхрадикальных операций, о которых говорилось в начале статьи. Считается, что к настоящему времени стандартная ПХТ РЯ достигла предела. Введение таргетных препаратов в практике привело лишь 10-15% улучшению результатов и то в самых иллюзорных работах. Надежды, возлагавшиеся на биологическую терапию, пока оказались завышенными. Известно, что медиана до появления рецидива рака яичников - 15-18 мес. (реально 11.4-11.6 мес.). Медиана продолжительности жизни < 3 – лет. Все современные схемы ПХТ не демонстрируют разницу увеличения выживаемости без прогрессирования > 6 мес. Поэтому предпринимаются попытки улучшения результатов лечения с помощью ЦРХ, вакцин, ферментов, антисенсов и т.п.

Хирургические цели.

- Подтверждение диагноза «рак яичников».

- Хирургическое стадирование.

- Оптимальная циторедукция.

- Облегчение симптомов.

Теоретическое обоснование циторедуктивной хирургии включает элиминацию химиорезистентных клонов клеток, увеличение фракции роста, чувствительной к ПХТ, снижение риска химиорезистентности, улучшение перфузии опухоли, улучшение иммунологической компетентности пациента.  Степень радикальности первичной циторедуктивной хирургии включает резекцию кишечника  у 14-33 %, спленэктомию - 7-13%, резекцию мочевого пузыря и мочеточников -  35%, резекцию диафрагмы, частичную гепатэктомию, частичную колэктомию, множественные сегментарные резекции тонкого кишечника, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, в т.ч. супраренальную. Известно, однако, что проведение неоадъювантной ПХТ даёт сравнимые результаты, по крайней мере, в работах ряда центров. Не следует также забывать, что послеоперационная заболеваемость после сверхрадикальной циторедукции составляет  25-30 %, а в течение 30 дней повторно госпитализируются 12 - 16 % или каждая 7-9 пациентка (Fauci JM 2011et al.; Clark RM et al.,2013), причём показатели заболеваемости и смертности возрастают при операциях на верхних отделах живота. (Смертность 1,5-8,8%.) К тому же выполнение таких операций требует экспертного и дорогостоящего оснащения операционных, выбора и подготовки  лидера группы, обучение и сертифицирование  команды, повышение хирургического навыка онкогинеколога. Заметим, что 95 % типичных резекций кишки выполняются за рубежом онкогинекологами, что в современных российских реалиях требует решения проблемы  общехирургического сертификата.

   Закончим мы нашу публикацию шуткой зарубежных онкогинекологов: «Если операция по поводу рака яичника длится менее 5-6 часов, значит,  она нерадикальна».